Hernia Nuclei Pulposi (HNP) lumbaal

Een Hernia Nuclei Pulposi (HNP) is een uitstulping van de tussenwervelschijf. De menselijke wervelkolom bestaat uit wervels, met tussen elke twee wervels een tussenwervelschijf. Van boven naar onderen bestaat de wervelkolom uit; 7 nekwervels C1-C7 (cervicale wervelkolom), 12 borstwervels Th1-Th12 (thoracale wervelkolom), 5 lendenwervels L1-L5 (lumbale wervelkolom), het heiligbeen (sacrum) en het stuit- of staartbeentje.

Anatomie Hernia Nuclei Pulposi

Wervelkolom / wervels

Door de vorm van de wervel en omdat ze boven elkaar zijn gepositioneerd, ontstaat er een hol kanaal dat door de wervelkolom loopt. Dit kanaal wordt het wervelkanaal genoemd, binnen het wervelkanaal bevindt zich het ruggenmerg. De wervels dragen het gewicht, naarmate het te dragen gewicht groter wordt, worden ook de wervels groter en anders van vorm.

De menselijke wervelkolom heeft een s-vorm zodat schokken, die ontstaan bij lopen of rennen, geïsoleerd worden van de gevoelige hersenen. 

De krommingen in deze s-vorm worden aangeduid met termen kyfose en lordose. Een kyfose is een kromming met de bolle kant richting de achterzijde. In de thoracale en sacrale wervelkolom is een kyfose zichtbaar, zie afbeelding 1. Een lordose is een kromming met de bolle kant richting de voorzijde. In de cervicale en lumbale wervelkolom is een lordose zichtbaar, zie afbeelding 1.

Tussenwervelschijven

Tussen elke twee wervels bevindt zich een tussenwervelschijf. Deze bestaan uit een buitenste annulus fibrosus, welke het binnenste nucleus pulposus omringt. De annulus fibrosis is een bindweefselring die krachten op gelijke mate verdelen over de gehele schijf. De nucleus pulposis bestaat uit losse vezels in een mucoproteïne-gelei. De nucleus werkt als schokdemper die de impact van dagelijkse activiteiten absorbeert en de twee wervellichamen gescheiden houdt.

Hernia Nuclei Pulposi (Lumbaal)

De meest voorkomende Hernia Nuclei Pulposi (90%) liggen tussen de 4^e en 5^e lendenwervel en tussen de 5^e lendenwervel en het heiligbeen. De overige 10% zit een etage hoger. Een hernia is een uitstulping van de tussenwervelschijf, zie afbeelding 2. Deze uitstulping drukt op een zenuw waardoor pijnklachten in het been kunnen ontstaan, eventueel met uitvalsverschijnselen (krachtsvermindering, doof gevoel).

Rug- en beenpijn komen vaak tegelijk voor. Echter is het mogelijk dat een hernia optreedt zonder rugpijn. De typische klacht van een hernia is pijn in 1 been.

De oorzaken

Slijtage of degeneratie van een tussenwervelschijf is een normaal proces wat bij iedereen plaatsvindt. Bij de een in meerdere mate dan bij de ander. Bij de degeneratie kan de tussenwervelschijf gaan uitpuilen, er kan echter ook een scheur in de vezelring optreden. Hier kunnen stukken uit de kern doorheen en naar voren gedrukt worden in de richting van het wervelkanaal. Iedereen kan een hernia krijgen. Het is niet bekend waarom dit bij de een wel is en bij de ander niet. Zwaar werk met veel bukken en tillen kan wel meer rugklachten geven, maar het ontstaan van een hernia wordt er niet door veroorzaakt. Een Hernia Nuclei Pulposi komt even vaak voor bij mensen met licht en zwaar werk.

Operatief of conservatief

Niet elke Hernia Nuclei Pulposi hoeft geopereerd te worden! Met rust en fysiotherapie verdwijnen bij 70 tot 80% van alle hernia’s de klachten vanzelf. De uitstulping kan verminderen of verdwijnen. Waardoor dit precies komt is niet goed bekend. Waarschijnlijk is bij veel hernia’s sprake van een soort ontsteking van de zenuwwortel die bij rust verdwijnt.

Een operatie bij een Hernia Nuclei Pulposi vindt niet eerder plaats dan na zes weken, tenzij er uitval van de functie van de sluitspier optreed of er dusdanige druk op de zenuw is dat gevreesd wordt voor blijvende schade. Daarnaast is onhoudbare pijn ook een reden om sneller te opereren. Dit wordt door uw behandelend orthopeed bepaald.

Protocol – Hernia Nuclei Pulposi (lumbaal)

Operatieve behandeling

Mocht er toch een operatie uitgevoerd worden dan maakt de chirurg een snee van 5 tot 8 centimeter en verwijdert de uitstulping en een deel van de tussenwervelschijf. In de ruimte tussen de wervels ontstaat littekenweefsel. De wervels komen dus niet op elkaar te liggen en er veranderd niet veel in uw wervelkolom. De operatie wordt meestal uitgevoerd onder volledige narcose en is in principe een dag opname.

Voorbereiden op de operatie

Tijdens uw bezoek aan de polikliniek bespreekt de orthopedisch chirurg met u de operatie en de daaraan verbonden verwachtingen en risico’s. Belangrijk om te vermelden is dat de operatie helaas niet bij iedereen succesvol is. Bij ongeveer 80% van de patiënten is een operatie succesvol. Dit is de reden dat er niet te snel overgegaan wordt tot een operatie. Op het voorbereidingsplein krijgt u aanvullende informatie over de narcose en de opname in het ziekenhuis.

De wond/ontslag

De wond wordt onderhuids gehecht met oplosbare hechtingen, welke niet verwijderd hoeven worden. Het kan zijn dat er hechtingsknoopjes zichtbaar zijn, deze zullen er vanzelf afvallen.

U gaat de eerste dag na de operatie ’s ochtends naar huis.

Weer thuis

U mag de eerste week niet baden en zwemmen, houdt de wond droog! Dit bevordert een goede wondgenezing. Gebruik dus liever ook geen afsluitende pleisters op de wond. 

Daarnaast kunt u paracetamol, movicox en pantozol gebruiken als pijnbestrijding. Dit is namelijk belangrijk voor het genezingsproces. De recepten voor de medicijnen krijgt u tijdens uw opname in het ziekenhuis. Mocht dit onvoldoende helpen, neemt u dan contact op met de polikliniek orthopedie.

Poliklinische controle

Ongeveer 2 weken na de ingreep wordt u gebeld door de verpleegkundig specialist orthopedie om uw herstel en wondgenezing te bespreken. Ongeveer 6 weken na de ingreep komt u voor controle bij de verpleegkundig specialist orthopedie en/of orthopeed op de polikliniek. Al tijdens uw opname wordt deze afspraak voor u gemaakt. 

Vóór en na de operatie zal u gevraagd worden om vragenlijsten digitaal in te vullen. Met behulp van uw antwoorden kunnen we het verloop van uw behandeling volgen. Daarnaast kunnen we de antwoorden van vóór en na de operatie met elkaar vergelijken. Op deze manier kunnen we de kwaliteit van de behandeling in de toekomst mogelijk nog meer verbeteren.

Fysiotherapie na de operatie

Operatiedag:

• Informeren/adviseren m.b.t. het zitten.
  • Beperkt langdurig achtereen zitten. Zitten op een stoel met leuning met de voeten stevig op de grond en de rug goed gesteund.
• Informeren/adviseren wandelen.
  • Meerdere keren per dag een stukje, uitbreiden zolang er geen last wordt aangegeven van klachten in het been, toename van de pijn of vermoeidheid.
• Informeren/adviseren over belasting en belastbaarheid.
  • Op tijd rusten (30 tot 45 minuten rust).
• Voeten en benen rustig op en neer bewegen.

1^e dag postoperatief (na de operatie).

• Leefregels doornemen.
  • Geen zware voorwerpen tillen! Adem uit tijdens het tillen of kniel op één been om iets van de grond op te rapen.
• Begeleiden van transfers, lig- en zithoudingen.

Rapportage/overdracht:

Er wordt bij ontslag een fysiotherapeutische machtiging en fysiotherapeutische richtlijn meegegeven.

Eventuele bijzonderheden worden vermeld op de laatste pagina van de richtlijn. Patiënt moet zelf voor fysiotherapeutische nabehandeling zorgen.

Fysiotherapie in eerste week tot twee weken na operatie (1e lijn)

Aanwijzingen omtrent postklinische fysiotherapie (na het ziekenhuis).

• Uitleg over belasting / belastbaarheid (herstelfase).
• Isometrisch aanspannen van de bilmusculatuur, abductoren en quadriceps (onbelast).
• Isometrische propriocepsistraining van de intrinsieke buik- en rugmusculatuur.
• Start met maken van zenuwmobiliserende oefeningen. 
  • Geen straight leg raise oefeningen en geen McKenzie oefeningen. 
    

Na 2-4 weken postoperatief

• Uitbreiden propriocepsis / stabiliteitstraining in stand.
• Uitbreiden dagelijkse activiteiten.
• Rond de 3-4 weken lichte halteroefeningen (vorminductie van de discus).
  

Na 4-6 weken postoperatief

• Propriocepsis / stabiliteitsoefeningen in zit op een skippybal.
• Stabiliteitsoefeningen waarbij balansverstoringen plaatsvinden (bijv. uitvalspassen).
• Buiten fietsen en autorijden zijn toegestaan indien zitten geen probleem meer is.
• Uitbreiden belastende mobilisatie oefeningen. Rotaties vermijden.
  

Na 6-10 weken postoperatief

• Dynamische buik-, rug-, bil- en bovenbeenmusculatuur trainen.
• Stabiliteitsoefeningen met romprotaties.
• Tilinstructies oefenen (bijv. squat met stang).
• Weer beginnen met hardlopen.
  

Complicaties / mogelijke problemen

• Toename van uitvalsverschijnselen.
• Ontsteking of niet goed genezende wond.
• Gaatje in het zakje waar het ruggenmerg in zit (duralek).

Oefeningen bij revalidatie na Hernia Nuclei Pulposi
operatie

“Belangrijk is te vermelden dat oefeningen na een Hernia Nuclei Pulposi altijd op maat afgestemd worden met uw fysiotherapeut. Het is erg afhankelijk van de mate van uw herstel, en mogelijke complicaties tijdens uw herstel, of bepaalde oefeningen bij uw traject van toepassing zijn. BEPAAL NOOIT ZELF IN WELKE FASE U ZIT, EN WELKE OEFENINGEN U MAG GAAN DOEN. DIT IS HET WERK VAN UW FYSIOTHERAPEUT”

Fase 1: 0-6 weken na de operatie (postoperatief)

In deze fase ligt de nadruk op het respecteren van de gevolgen van de operatie.

Doelen:

• Verbeteren inzicht van patiënt wat betreft belasting / belastbaarheid.
• Isometrisch trainen van spieren.

Acties:

• Uitleg geven belasting / belastbaarheid (herstelfase)
• Isometrisch aanspannen van de bilmusculatuur, abductoren en quadriceps (onbelast).
• Isometrische propriocepsistraining van de intrinsieke buik- en rugmusculatuur.
• Start met maken van zenuwmobiliserende oefeningen. 
  • Geen straight leg raise oefeningen en geen McKenzie oefeningen. 

Fase 2: 2-4 weken na de operatie (postoperatief)

In deze fase ligt het accent op het verbeteren van de propriocepsis en stabiliteit in stand. Daarnaast wordt gestart met functionele ADL-activiteiten.

Acties:

• Uitbreiden propriocepsis / stabiliteitstraining in stand.
• Uitbreiden dagelijkse activiteiten.
• Rond de 3-4 weken lichte halteroefeningen (vorminductie van de discus).
• Fietsen op hometrainer, let goed op rechte rug!

Fase 3: 4-6 weken na de operatie (postoperatief)

In deze fase ligt de focus op stabiliteitsoefeningen en verbetering van de mobiliteit. Daarnaast in overleg buiten fietsen en autorijden.

Acties:

• Propriocepsis / stabiliteitsoefeningen in zit op een skippybal.
• Stabiliteitsoefeningen waarbij balansverstoringen plaatsvinden (bijv. uitvalspassen).
• Uitbreiden belastende mobilisatie oefeningen. Rotaties vermijden!

Fase 4: 6-10 weken na de operatie (postoperatief)

In deze fase ligt de focus op verbetering van de spierkracht en op het verbeteren van het dagelijks functioneren.

Acties:

• Dynamische buik-, rug-, bil- en bovenbeenmusculatuur trainen.
• Stabiliteitsoefeningen met romprotaties.
• Tilinstructies oefenen (bijv. squat met stang).
• Weer beginnen met hardlopen.

Conservatieve behandeling

Conservatief behandelen van een Hernia Nuclei Pulposi betekend eigenlijk dat de klachten met rust en fysiotherapie goed te behandelen zijn. Bij 70 tot 80% van alle hernia’s verdwijnen de klachten vanzelf. Uiteindelijk streven we altijd naar een conservatieve behandeling bij een Hernia Nuclei Pulposi (bekijk onderzoek)

Fysiotherapie wordt aangeraden wanneer iemand behoefte heeft aan begeleiding in het uitbreiden van zijn/haar activiteitenniveau. Daarnaast ook bij een parese of wanneer een patiënt ondanks ernstige klachten volledig wil functioneren.

Patiënten met een hernia waarbij geen operatie wordt geadviseerd, worden vaak met een verwijzing doorgestuurd naar de fysiotherapeut. Mocht een patiënt via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) komen dan is het van belang dat er eerst goed gescreend wordt.
Rode vlaggen moeten goed uitgevraagd worden, bijvoorbeeld toenemende pijn bij hoesten, niezen en/of persen. Ook goed letten op het ‘Cauda Equina’ syndroom!

De anamnese geeft meestal een duidelijk beeld over de ernst van de klacht. Vervolgens wordt het lichamelijk onderzoek uitgevoerd, waarbij een aantal specifieke tests worden uitgevoerd zoals de Straight Leg Raise (SLR), Lasègue en het testen van reflexen van de spieren.

In de eerste instantie wordt rust geadviseerd. Gevolgd door een intensieve periode van fysiotherapie. De fysiotherapie is voornamelijk gericht op “core stability”. Het gaat hierbij om het verbeteren van het spierkorset van de rug en de aansturing hiervan. Hierdoor wordt de gehele wervelkolom zo stabiel mogelijk. Tevens wordt er geïnformeerd en geadviseerd.

Oefeningen een conservatieve behandeling

“Belangrijk is te vermelden dat oefeningen altijd op maat afgestemd worden met uw fysiotherapeut. Het is erg afhankelijk van de mate van uw herstel, en mogelijke complicaties tijdens uw herstel, of bepaalde oefeningen bij uw traject van toepassing zijn. BEPAAL NOOIT ZELF IN WELKE FASE U ZIT, EN WELKE OEFENINGEN U MAG GAAN DOEN. DIT IS HET WERK VAN UW FYSIOTHERAPEUT”

Bij een conservatieve behandeling van een HNP lumbaal is geen sprake van fases. Wat belangrijk is, is om te bepalen is of iemand zijn/haar Musculus Transversus Abdominis (MTA) kan aanspannen en ook aangespannen kan houden. Palpeer in de liesregio en vraag de persoon om aan de andere kant mee te voelen en vervolgens te hoesten. Op dat moment voel je de MTA tegen je vingers aanspannen. Onderstaand een schema om de MTA op te trainen. Deze oefeningen kun je steeds verder uitbreiden.

Musculus Transversus Abdominis (MTA) trainen:

1. ‘Plas ophouden’ of navel intrekken. Aanspannen en ontspannen van MTA,  5 seconden vasthouden (eventueel met stabilizer).
2. Vervolgens MTA aanspannen en een bruggetje maken, vasthouden, zakken en MTA ontspannen.
3. MTA aanspannen bruggetje maken, hak optillen, neerzetten, zakken en MTA ontspannen.

“Core stability”

Daarnaast fysiotherapie erg gericht op “core stability”. De spieren rondom het middelpunt (“core”) van je lichaam zorgen voor stabiliteit (“stability”). Wanneer je deze traint moet de belastbaarheid van de rug toenemen, maar ook de mobiliteit, stabiliteit en coördinatie worden zo verbeterd. Voorbeelden van “core stability” oefeningen:

• Superman
• Plank 
• Bruggetje (hip thrust) 
• Side plank 

Ook deze oefeningen zijn verder uit te breiden en zijn er erg veel “core stability” oefeningen.

Informeren/adviseren

De therapie gaat tevens gepaard met adviezen met name over de manier van zitten, staan, tillen en hoe hij/zij verantwoord mogelijk zijn/haar werk kan uitvoeren.