Rotator cuff repair (protocol)

Het schoudergewricht wordt gevormd door de schouderkop, de schouderkom, het schouderdak, de slijmbeurs en die spieren/pezen van de schouder. Deze spieren/pezen noemen we de ‘rotator cuff’, welke gezamenlijk zorgen voor stabiliteit in de schouder. De rotator cuff bestaat uit vier spieren; M. subscapularis, M. supraspinatus, M. infraspinatus en de M. teres minor. 

Cuff-ruptuur

Een cuff-ruptuur ofwel cuff-scheur betekent dat er een pees van een van de ‘rotator cuff spieren’ is afgescheurd van de schouderkop. De supraspinatuspees, zorgt ervoor dat de schouder omhoog kan bewegen. In deze pees komt een ruptuur het meest voor, maar ook andere pezen kunnen scheuren.
Een cuff-ruptuur kan ontstaan na een trauma, bijvoorbeeld een val, maar kan ook spontaan op oudere leeftijd opspelen als de kwaliteit van de pees is afgenomen. 

Wat kenmerkend is voor een cuff-ruptuur is dat de schouder vaak niet op eigen kracht omhoog kan worden gebracht, dat de schouder pijnlijk is en dat mensen ’s nachts vaak wakker worden van de pijn.

Operatief of conservatief behandelen

In eerste instantie zal een echo gemaakt waarop te zien is of de pees wel of niet is afgescheurd. Als op de echo (waarschijnlijk) een scheur zichtbaar is, wordt er meestal een MRI scan gemaakt om de scheur en de kwaliteit van de pees/spier beter in kaart te brengen.

Het kan zijn dat de schouder niet operatief behandeld hoeft te worden. Wanneer de scheur al een tijd bestaat kan het zijn dat de klachten minder worden en dat andere spieren de functie overnemen van de afgescheurde spier. Daarnaast heeft leeftijd en de kwaliteit van de pees een rol in het bepalen of er wel of niet operatief behandelt wordt. Boven de leeftijd van 65-70 jaar neemt de kwaliteit van de pees af waardoor het hechten van de pees niet altijd zinvol is.

Bij oudere mensen waarbij de scheur geleidelijk is ontstaan zonder ongeval wordt de een fysiotherapietraject geadviseerd. In dit geval kan een specifiek oefenprogramma, eventueel in combinatie met een injectie in de slijmbeurs, helpen. Bij relatief jonge mensen die een gescheurde pees hebben na een val wordt wel de voorkeur gegeven aan een operatieve behandeling. 

Voorbereiden op de operatie bij een Rotator cuff repair

Tijdens uw bezoek aan de polikliniek bespreekt de orthopedisch chirurg de rotator cuff repair operatie en de daaraan verbonden verwachtingen en risico’s met u door. Op het voorbereidingsplein krijgt u aanvullende informatie over de narcose en de opname in het ziekenhuis.

Afbeelding 3.

De operatie

Middels een kijkoperatie van een rotator cuff kan de pees met ankers en draden weer op de schouderkop worden vastgezet. Soms is het nodig om een deel van de vooronderzijde van het schouderdak te verwijderen om mee ruimte te creëren om de cuff te hechten en om de pees beter te laten herstellen.
Er is tevens een optie om de bicepspees door te nemen omdat deze vaak pijnklachten veroorzaakt in de schouder. De korte bicepspees neemt dan het werk van de lange bicepspees over. Om te voorkomen dat de contour van de spierbal van de biceps veranderd wordt de pees vast gezet op de kop, ook al is hij dan zijn functie kwijt. 

Na de operatie

Na de operatie van de rotator cuff repair is de arm in sommige gevallen nog gevoelloos door de verdoving, dit gevoel komt meestal binnen 24 uur terug. Van de verpleging krijgt u een schoudermitella aangemeten. Na een dergelijke ingreep draagt u een schoudermitella gedurende vier tot zes weken en heeft u een beperkt oefenprogramma wat langzaam wordt opgebouwd. Na drie maanden begint u onder begeleiding van uw fysiotherapeut met het opbouwen van de kracht op geleide van de pijn. De uiteindelijke revalidatie zal minimaal zes maanden in beslag nemen. 

De wond

U krijgt een uitnodiging mee voor het wondenspreekuur om de hechtingen tien tot veertien dagen na de operatie te laten verwijderen.

Weer thuis

Na een rotator cuff repair kunt u, afhankelijk van uw beroep, tussen de 3 en 5 maanden weer aan het werk. Na 5 tot 6 maanden kunnen de sportieve activiteiten worden opgepakt. Bovenhandse sporten worden echter pas na 6+ maanden opgepakt. De uiteindelijk revalidatie zal minimaal zes maanden in beslag nemen. Indien u de arm zonder pijn al voldoende kunt bewegen en daardoor in staat bent om te handelen in noodsituaties, en u het zelf veilig acht, dan kunt u het autorijden/fietsen weer hervatten. 

Poliklinische controle

Ongeveer zes tot zeven weken na de ingreep komt u voor controle bij een verpleegkundig specialist. Al tijdens uw opname wordt hiervoor een afspraak gemaakt. Vervolgens is er een controle na drie maanden bij de orthopeed.

Fysiotherapie na de operatie per fase

Operatiedag:

• Controle ondersteuning arm in mitella/sling voor gedurende vier tot zes weken.
• Instructie en oefenen slaaphouding.

1^e dag postoperatief (na de operatie):

• Elleboog-, pols- en handoefeningen.
• Patiënt gaat na instructie fysiotherapeut met nodig.
• Score SST-PO.

Rapportage/overdracht:

Er wordt bij ontslag een fysiotherapeutische machtiging en fysiotherapeutische richtlijn meegegeven.

Eventuele bijzonderheden worden vermeld op de laatste pagina van de richtlijn. Patiënt moet zelf voor fysiotherapeutische nabehandeling zorgen na een rotator cuff repair.

Werkwijze/uitvoering fysiotherapie eerste lijn in eerste week na operatie

Aanwijzingen omtrent postklinische fysiotherapie bij een rotator cuff repair (na het ziekenhuis):

• Mobiliseren / stabiliseren cervicale wervelkolom.
• Sling moet ’s nachts om blijven; mag overdag soms af of tijdens oefeningen.
• Oefenen elleboog-, pols-, en handfunctie.
• Bij at-risk voor PO schouder stijfheid: Meer mobiliserende oefeningen. Passief of geleid actief mobiliseren tot 90 graden anteflexie en enige exorotatie.

Na 2 weken postoperatief

• Controle op wondenspreekuur.
• Scapula positionering en stabiliserende oefeningen 🡪 scapulae naar depressie en retractie.
• Rustige glides/translaties in rust positie.
• FT zorgt voor correct rol – schuiven en stabiliseert HH in glenoid, passief of geleid actief.

Na 3-6 weken postoperatief

Zes weken na de rotator cuff repair ingreep controle verpleegkundig specialist.

Fysiotherapie (eerste lijn)

• Starten met PROM/actief oefenen naar 90 graden anteflexie.
• Idem in 20 graden anteflexie naar 30 graden exorotatie.
• Nog geen spieractivatie! Wel de scapula positionerende en stabiliserende oefeningen blijven doen.
• Sling ’s nachts nog om.

Na 7-12 weken postoperatief

• Doorgaan met oefeningen fase 1 voor positionering en stabilisering van de scapula.
• Starten met gedoseerde actieve ROM en spierfunctie verbeteren.
• Rond de 9 weken verslag orthopeed.
• Na 12 weken controle bij de orthopeed.

De uiteindelijk revalidatie zal minimaal zes maanden in beslag nemen.

Prognose / te verwachten resultaten:

• Indien u de arm zonder pijn al voldoende kunt bewegen en daardoor in staat bent om te handelen in noodsituaties, en u het zelf veilig acht, dan kunt u het autorijden/fietsen weer hervatten.
• Werken: -werken onder schouderhoogte na 3-4 maanden.

-werken boven schouderhoogte na 5-6 maanden.

• Sporten: -sporten onderhands na 5-6 maanden.

-sporten bovenhands na 6+ maanden.

Complicaties / mogelijke problemen

• Opnieuw uitscheuren van de pees.
• Frozen shoulder.
• Geen garantie gewenste effect op pijnklachten.

Oefeningen bij revalidatie na deze operatie (Cuff Repair)

“Belangrijk is te vermelden dat oefeningen na een rotator cuff repair altijd op maat afgestemd worden met uw fysiotherapeut. Het is erg afhankelijk van de mate van uw herstel, en mogelijke complicaties tijdens uw herstel, of bepaalde oefeningen bij uw traject van toepassing zijn.

BEPAAL NOOIT ZELF IN WELKE FASE U ZIT, EN WELKE OEFENINGEN U MAG GAAN DOEN. DIT IS HET WERK VAN UW FYSIOTHERAPEUT”

Fase 0: Voor de operatie (preoperatief)

• Vaststellen actieve en passieve ROM.
• Vaststellen kracht abductie en exorotatie.
• Zijn er lag test positief?; Drop-arm?
• Scoren van de SST en de CMS.
• Informeren/adviseren over het te verwachten beloop na de operatie.

Procesmatige stappen in het herstel van de ROM na de ingreep

Fase 1: 0-6 weken na de operatie (postoperatief)

In deze fase ligt de nadruk op het respecteren van de gevolgen van de operatie en het beschermen van de hechtingen + de fixatie van de ankers. Let wel de ankers worden meestal vanzelf geabsorbeerd maar, als het goed gaat, wordt de stabiliteit overgenomen door de peesvezels die inmiddels zijn ingegroeid. Een goede peesvezel ontstaat in ongeveer drie maanden!

Doelen: 

• Verminderen van pijn en inflammatie.
• Behouden conditie van omliggende orgaansystemen (CWK, TWK, elleboog, pols, hand).
• Realiseren van een goed gepositioneerde en stabiele scapula (zo nodig verder in de keten: LWK, onderste extemiteiten).
• Verbeteren inzicht van patiënt.

Daarna: realiseren van procesmatig herstel van de ROM en op aangepast functioneren in ADL.

Acties 0-3 weken na de operatie

• In week 1: score SST-PO.
• Oefenen elleboog-, pols-, en handfunctie.
• Mobiliseren/stabiliseren cervicale wervelkolom.
• Scapula positionering & stabiliserende oefeningen.
  • Scapulae naar depressie & retractie.
• Instructie en oefenen slaaphouding.
• Sling/immobiliser moet ’s nachts om blijven; mag overdag soms af.

Bij at-risk voor postoperatief schouder stijfheid: sneller starten met mobiliserend programma (onderstaande oefeningen; zonder at-risk verschuiven deze oefeningen naar fase 2!)

• FT zorgt voor correct rol – schuiven en stabiliseert HH in glenoid; vanuit die positie passief of geleid actief mobiliseren tot 90 graden scaptie en enige exorotatie.
• Rustige glides/translaties in rust positie.

Acties 3-6 weken na operatie

• Doorgaan met acties 0-3 weken na ingreep.
• FT zorgt voor goede rol – schuiven met centrale positie HH in glenoid !!
• Idem in 20 graden scaptie naar 30 graden exorotatie.
• Pendeloefeningen indien pijnvrij mogelijk.
• Nog geen spier activatie, geen actief oefenen en zeker geen kracht!
• Sling / immobiliser blijft ’s nachts om.
• Rond week 6: score SST-PO en CMS (geen kracht!); verslag aan orthopeed.

Bij at-risk voor postoperatief schouder stijfheid: sneller starten met mobiliserend programma (onderstaande oefeningen; zonder at-risk verschuiven deze oefeningen naar fase 2!)

• FT zorgt voor correct rol – schuiven en stabiliseert humeruskop in glenoid; vanuit die positie passief of geleid actief mobiliseren tot boven schouderhoogte.
• Idem in 20 graden scaptie naar 40 graden exorotatie.
• Vanuit ruglig en handen in elkaar: ellebogen strekken en vanuit die positie kleine bewegingen maken (zo nodig met stabilisatie humeruskop in glenoid door FT).
• Indirecte elevatie in stand, gesloten keten anteflexie.

Groene vlaggen voor overgang naar fase 2

• Ontstekingsverschijnselen / pijn in rust zijn afwezig.
• De operatiewond op de huid is goed genezen.
• Voldoen aan criteria voor herstel ROM (dus: goede actieve ROM).
• Scores op SST-PO en CMS (>35 punten) zijn toegenomen.
• Bij Yocum test kan patiënt elleboog makkelijk tot schouderhoogte heffen.

Fase 2: 7-12 weken na de operatie (postoperatief)

In deze fase ligt het accent op het verbeteren van de gedoseerde actieve ROM, de start van de spierfunctie verbetering en het verbeteren van de coördinatie en stabiliteit. Daarna wordt gestart met functionele ADL-activiteiten.

Acties:

• Doorgaan met oefeningen fase 1 / start oefeningen voor at-risk patiënten.
• Blijf goede rol – schuif beweging nastreven: handen van FT of van patiënt zelf zorgen voor centrering van de humeruskop in het glenoid.
• Start hervatten actieve scaptie; later van abductie en anteflexie; ‘Salueer oefening’.
• Wall slide oefeningen; met perifere sturing / stabilisatie.
• In ruglig ellebogen strekken met PVC buis; 2 series, 15 herhalingen.
• Indien de passieve scaptie van 120 graden bereikt en niet provocatief is (pijn <3; geen inflammatie), kan het schouderkoord worden gebruikt.
• Vanaf week 9: zo nodig rek van dorsale kapsel.
• Vanaf week 9 start met spieractiviteit (isometrische lichte contracties met weerstand via andere arm of m.b.v. theraband);

Daarna als dat geen problemen oplevert: training duurkracht.

• Krachttraining voor scapula stabilisatoren.
• PNF met ritmische stabilisatie.
• Functionele oefeningen als lunges, squats en goodmornings.

In deze fase ook, in overleg, hervatten autorijden en fietsen. 

Groene vlaggen voor overgang naar fase 3

• Volledige passieve ROM en actieve scaptie boven de 120 graden.
• Goede stabiliteit scapulothoracaal.
• Goede coördinatie met goede centrering humeruskop in glenoid zodat actief bewegen plaatsvindt zonder aritmisch en pijnlijke momenten.
• Bij Yokum test kan patiënt elleboog makkelijk boven schouderhoogte heffen.

Fase 3: 3-6 maanden na de operatie (postoperatief)

In deze fase ligt de focus op herstel van de actieve ROM en op verbetering van de spierkracht. Daarnaast op hervatting van werk en onderhandse sport en het verbeteren van dagelijks functioneren.

Acties:

• Vaststellen of de lag tests inmiddels negatief zijn (bijvoorbeeld: drop-arm test).
• Voortzetten en uitbouwen van acties uit fase 1 en 2.
• In week 12-14: score SST-PO.
• Voorwaardelijk voor onderstaande uitbouw van de krachttraining is de groene vlag omtrent de goede rol-schuif beweging & ST stabiliteit.
• Uitbouw van krachttraining; van duurkracht via absolute kracht naar snelkracht. Voorzichtige opbouw van krachttraining (halters, pulley etc.) en functionele training (eigen lichaamsgewicht).
• Na 6 maanden afronding met verslag orthopeed en score CMS.

Groene vlaggen voor hervatten werk of sport

• Goede grond motorische eigenschappen.
• Kracht op 85% gezonde zijde.
• Voldoende vertrouwen patiënt.
• Bovenhands sporten wordt pas hervat na 6 maanden. Ook werp training komt pas in deze fase aan bod.